参加登録フォーム(早期事前登録)

参加者お一人ずつ参加登録(学会参加、懇親会参加)をお願いします。
懇親会のみの参加もこちらから

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所属

所属郵便番号(ハイフンなし)

所属住所

所属身分(※ 研修医:学会開催時に初期研修医または卒後5年目までの後期研修医、平成28年度(2016年度)以後に卒業した医師を研修医価格とします。)

医師後期研修医初期研修医学生看護師薬剤師臨床工学技士企業同伴者

参加内容
学会参加 6000円学会参加(研修医ほか) 1000円
懇親会参加 5000円

合計金額

備考欄(取りまとめて支払うなどの連絡事項をどうぞ)